SURAT PERNYATAAN ORANG
TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Mohammad Ali Fahrudin
No. Ujian : 11300213
Tempat/tgl/lahir : Kudus, 14 Januari 1993
Alamat :
Ds. Golantepus 05/03 Mejobo Kudus
Selaku ornga tua/wali :
Nama :
Nuri
Tempa/tgl lahir : Kudus, 05 Juli 1944
Alamat :
Ds. Golantepus 05/03 Mejobo Kudus
Hubungan keluarga dengan calon peserta
tes : Ayah
Dengan ini membuat pernyataan sebagai
berikut :
1.
Bahwa saya tidak akan menerima bantuan
dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak lain yang berkaitan dengan
penerimaan anggota polri.
2.
Akan menberikan keterangan yang
sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon sebelum mendaftar dan
keterangan lain yang diperlukan.
3.
Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah
yang asli ke panitia penerimaan anggota polri.
4.
Apabila pernyataan saya tersebut tidak
benar, maka saya bersedia untuk :
a. Di
proses sesuai dengan ketentuan hukum yag berlaku.
b. Dikeluarkan
dari pendidikan anggota polri.
Demikian surat ini saya buat dengan
sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun.
Kudus, 11 Juni 2012
Yang membuat pertanyaan,
Orang tua/wali
Calon Siswa
Moh. Ali fahrudin Nuri
0 komentar:
Posting Komentar